PKV Beitragserhöhung unwirksam?

Versicherungsunternehmen erhöhen regelmäßig die Beiträge zur privaten Krankenversicherung, obwohl die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Erhöhung in vielen Fällen nicht vorliegen. Mitte Dezember 2020 hat der Bundesgerichtshof (BGH) in zwei Fällen zugunsten der Verbraucher entschieden und die Unwirksamkeit von Prämienanpassungen bestätigt. Wir prüfen die Beitragserhöhungen der letzten zehn Jahre und fordern Ihre zu viel gezahlten Beiträge zurück. Im Erfolgsfall zahlen betroffene Kunden für die Zukunft wieder den vor einer unwirksamen Erhöhung vereinbarten Beitrag.

Unzulässige PKV Beitragserhöhung: Gesetzliche Anforderungen

Grundsätzlich darf der Beitrag in einem Tarif erst dann erhöht werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

1. Die Versicherungsleistungen liegt höher als ursprünglich kalkuliert, konkret wenn die Krankheitskosten oder die Lebenserwartung der Versicherten steigen. Für beides existieren gesetzliche Schwellenwerte: Bei den Krankheitskosten liegt der Schwellenwert bei zehn Prozent, bei der kalkulierten Sterbewahrscheinlichkeit bei fünf Prozent.
2. Die Steigerung darf zudem nicht vorübergehender Natur sein.
3. Eine unwirksame Erhöhung liegt auch vor, wenn der monatliche Beitrag vor Betragsbeginn zu niedrig kalkuliert wurde oder
4. die Beitragssteigerung nicht ausreichend begründet wird. Grundsätzlich gilt, dass Versicherer Beitragserhöhungen plausibel oder ausführlich begründet müssen. Dies ist in der Praxis regelmäßig nicht der Fall. Werden sogenannte Prämienanpassungen – in der Regel eine Erhöhung – nur pauschal und floskelhaft aufgrund gestiegener Kosten und einer höheren Lebenserwartung begründet, entspricht die Begründung nicht den gesetzlichen Anforderungen.

Begründungspflicht der Versicherer: Was sind „Maßgebliche Gründe“ einer Beitragserhöhung?

Obergerichte befassen sich seit einiger Zeit mit der Frage, was unter Mitteilung der „maßgeblichen Gründe“ im Sinne von § 203 Abs. 5 VVG zu verstehen ist und welche Angaben die Mitteilung im Einzelnen enthalten muss.

203 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
Die Neufestsetzung der Prämie und die Änderungen nach den Absätzen 2 und 3 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Neufestsetzung oder der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt.

Sobald die geänderte Rechnungsgrundlage dem Versicherungsnehmer mitgeteilt wurde, sind die Versicherungen nach der verbreiteten Auffassung der Oberlandesgerichte ihrer Begründungspflicht nachgekommen. Die meisten Gerichte sind der Rechtsauffassung, dass geringe Anforderungen an die Begründungspflicht zu stellen sind. Neben der Angabe des Grundes für die Neufestsetzung – also ob der auslösende Faktor in einer Veränderung der Leistungsausgaben oder in der Sterbewahrscheinlichkeiten liegt – ist zusätzlich zumindest die konkrete Angabe erforderlich, um welchen Wert sich der auslösende Faktor verändert.  Eine nur allgemeine formelhafte Mitteilung erfüllt die Begründungspflicht der Versicherung nicht: Zwar fordert das Gesetz mit der Mitteilung der „für die Änderung maßgeblichen Gründe“ nicht die Offenlegung aller Rechnungsgrundlagen, wohl aber mehr als die schlichte Wiederholung des Gesetzeswortlauts oder bloß abstrakte, formelhafte Ausführungen (vgl. Landgericht Potsdam Urteil vom 20.03.2019, Az. 6 O 203/17).
Grundsätzlich müssen Versicherungsnehmer bei einer Beitragserhöhung verstehen können, warum eine Prämie steigt. Und: Je höher die Prämienerhöhung, desto größer sind unseres Erachtens die Anforderungen an deren Begründung.

Der Bundesgerichthof hat in zwei Fällen entschieden, dass Prämienanpassungen der AXA Krankenversicherung aus den Jahren 2014, 2015 und 2016 unwirksam sind und das Versicherungsunternehmen dem Kunden die zu viel gezahlten Beträge zurückerstatten muss (Urteile vom 16. 12. 2020, Az. IV ZR 294/19 und IV ZR 314/19) Der Grund: Die AXA hat die Beitragsanpassung in ihren Schreiben nicht ausreichend begründet. Die aktuellen Entscheidungen des BGH bestätigt unsere Auffassung, dass Prämienerhöhungen dann unwirksam sind, wenn der Versicherer die maßgeblichen Gründe für eine Erhöhung nicht mitgeteilt hat, ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer diese nicht nachvollziehen oder nicht prüfen kann.

Beachtung der gesetzlichen Schwellenwerte

Versicherungen können die Beiträge nur dann erhöhen, wenn sie erkennen, dass die Krankheitskosten oder die Lebenserwartung ihrer Versicherten steigen. Erst wenn Krankheitskosten um mehr als 10 % über den kalkulierten Ausgaben liegen, dürfen sie den Beitrag erhöhen (§§ 203 Abs. 2 VVG, 155 Abs. 3 VAG). Bei der kalkulierten Sterbewahrscheinlichkeit liegt der Wert bei 5 % (§§ 203 Abs. 2 VVG, 155 Abs. 3 VAG). So reicht beispielsweise eine Steigerung der Leistungskosten um 5% für eine Prämienerhöhung keinesfalls aus.

Steigerung nicht vorübergehender Natur

Eine Prämienerhöhung gemäß § 203 Abs. 2 S. 1 VVG ist auch nur dann zulässig, wenn eine nicht nur als vorübergehend anzusehende Veränderung der Rechnungsgrundlagen gegeben ist (und zudem der o.g. Schwellenwert erreicht ist). Liegt hingegen eine nur als vorübergehend anzusehende Veränderung vor, so besteht für den Versicherer auch kein Ermessen bezüglich einer möglichen Beitragsanpassung. Wir haben Fälle geprüft, in denen Versicherer eine Steigerung der Leistungsausgaben mit nur vorläufigen Angaben, zum Beispiel des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) rechtfertigen. In diesen Fällen gilt: Auf der Grundlage von allein vorläufigen Angaben dürfen Versicherer keine Beitragsanpassung vornehmen.

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Urteile zugunsten der Versicherten

Mehrere Gerichte haben in den letzten Jahren festgestellt, dass Beitragserhöhungen privater Krankenkassen unwirksam sind. Folgende Gerichte haben zugunsten der Versicherten entschieden (aktueller Auszug, weitere Verfahren gegen die ARAG, die DKV und die Bayerische Beamtenkrankenkasse (BBKK) wurden ebenfalls im Sinne der Verbraucher entschieden):

• Axa Beitragserhöhung unwirksam

Der Bundesgerichthof hat in zwei Fällen entschieden, dass Prämienanpassungen der AXA Krankenversicherung aus den Jahren 2014, 2015 und 2016 unwirksam sind und das Versicherungsunternehmen dem Kunden die zu viel gezahlten Beträge zurückerstatten muss (Urteile vom 16.12.2020, Az. IV ZR 294/19 und IV ZR 314/19). Zuvor hatte das Oberlandesgericht Köln die Beitragserhöhungen der Axa für unwirksam erklärt, da die Tarifanpassungen der AXA nicht ausreichend begründet und damit unzulässig waren (Urteil vom 28.01.2020, Az. 9 U 138/19).

• DKV Beitragserhöhung unwirksam

Mit Urteil vom 02.09.2020 hat das Landgericht Bonn (Az. 9 O 396/17) die Unwirksamkeit von Prämienanpassungen der DKV bestätigt. Im Fall vor dem Landgericht Bonn lag den Erhöhungen jeweils nur eine Abweichung in Höhe von weniger als sieben Prozent – und damit unter dem gesetzlichen Schwellenwert – zu Grunde. Eine Absenkung des Schwellenwertes in den Versicherungsbedingungen auf nur fünf Prozent ist nach Ansicht des Gerichts unwirksam, da es gegen geltendes Recht verstößt.

• Barmenia Beitragserhöhung unwirksam

Das Landgericht Frankfurt am Main sah auch die Beitragserhöhungen der Barmenia als nicht ausreichend begründet an (Urteil vom 16.04.2020, Az. 2-23 O 198/19). Das Gericht erklärte die Erhöhungen aus den Jahren 2010 bis 2018 für unwirksam. Die Erhöhung für das Jahr 2019 wurde nicht mehr beanstandet. Allerdings sind die Erstattungsansprüche aus der Zeit bis Ende 2015 nach Ansicht des LG Frankfurt verjährt. Dennoch summierte sich die Rückerstattung im Fall der Barmenia für den Kunden auf über 10.000 Euro.

• Anpassung wegen Alterssprung unzulässig

Bei bestimmten Tarifen finden sich in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) einiger Versicherer, beispielsweise der DKV, dass die Prämien automatisch bei Vorliegen eines Alterungssprungs angepasst werden. Dies erfolgt somit unabhängig von einer Veränderung der Leistungsausgaben. Diese Klausel hält das Amtsgericht Berlin Lichtenberg für unwirksam und damit auch alle Erhöhungen wegen des Alterssprungs (Urteil vom 10.11.2020, Az. 11 C 178/19).

Streit um die Unabhängigkeit des Treuhänders

Ein großer Streitpunkt bei früheren Verfahren wegen Beitragserhöhungen der privaten Krankenversicherer war die Frage, ob der Treuhänder wirklich unabhängig ist. Ein Treuhänder überprüft die Berechnungsgrundlagen für die Beitragserhöhung und stimmt daraufhin der Erhöhung zu oder lehnt sie ab. Mehrere Gerichte hatten festgestellt, dass Beitragserhöhungen privater Krankenkassen unwirksam sind aufgrund der fehlenden Unabhängigkeit eines Treuhänders, der die Erhöhungen prüfen und bestätigen muss. Der Bundesgerichtshof hat mit Urteil vom 19.12.2018, Az. IV ZR 255/17 zur Unabhängigkeit des Treuhänders zwar entschieden, dass Gerichte in einem Verfahren über eine Prämienanpassung nicht mehr prüfen dürfen, ob der Treuhänder unabhängig war. Diese Prüfung obliege der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin). Allerdings hat der BGH in dieser Entscheidung gleichzeitig klargestellt, dass die Gerichte durchaus prüfen können und müssen, ob bei der Beitragserhöhung  richtig gerechnet und ordnungsgemäß begründet wurde. Nunmehr hat der BGH in seiner verbraucherfreundlichen Entscheidung vom 17.12.2020 die Voraussetzungen für einen Rückforderungsanspruch zu Gunsten der Versicherungsnehmer weiter konkretisiert. Demnach genügt u.a. eine formelhafte Begründung des Erhöhungsbescheides durch die Versicherung nicht. Auch kann die Versicherung durch eine spätere Begründung der Erhöhung, die zu viel gezahlten Beiträge des Versicherungsnehmers nicht behalten.
Damit steht das Tor für die Versicherungsnehmer offen, in sehr vielen Fällen die zu viel gezahlten Beiträge der letzten Jahre zurückzufordern. Aber auch im vermeintlich geklärten Punkt der Unabhängigkeit des Treuhänders ist erneut Bewegung rein gekommen, denn das Landgericht Berlin hat entgegen dem BGH-Urteil in einem Streit gegen die Allianz entschieden, dass die Unabhängigkeit des Treuhänders doch eine formelle Voraussetzung für die Wirksamkeit der Prämienerhöhung ist (Urteil vom 27.02.2020, Az. 24 O 2/19). Die Allianz hat Berufung gegen das Urteil eingelegt.

Geld zurück von der privaten Krankenkasse – Kostenfreie Ersteinschätzung

Neben dem Nichterreichen des gesetzlichen Schwellenwertes kann eine unwirksame Erhöhung darin begründet sein, dass die Beitragssteigerung nicht ausreichend begründet wird oder der monatliche Beitrag vor Betragsbeginn zu niedrig kalkuliert wurde.

Verbraucher, die bei privaten Krankenkassen versichert sind, sollten daher die Beitragserhöhungen prüfen lassen. So können zu viel gezahlte Beiträgt für bis zu zehn Jahre rückwirkend zurückerstattet werden. Dadurch können sich Beträge von mehreren tausend Euro ergeben – für Privatversicherte kann es sich daher lohnen, Beitragserhöhungen überprüfen zu lassen. Wir bieten Ihnen eine kostenfreie und unverbindliche Ersteinschätzung an. Nach Erhalt des Prüfungsergebnisses entschieden Sie, ob wir die Rückforderungen für Sie geltend machen sollen.

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Hinweis zur Rechtsschutzversicherung
Rechtsstreitigkeiten mit Ihrer privaten Krankenversicherung unterfallen dem Vertragsrecht. Nach den Allgemeinen Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung (ARB 2012) des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) sind solche Streitigkeiten vom Versicherungsschutz grundsätzlich umfasst. Ihre Rechtsschutzversicherung ist damit eintrittspflichtig.

AKH-H Rechtsanwälte: Unser Leistungspaket

• Kostenfreie Prüfung Ihrer Ansprüche gegenüber Ihrer PKV (maximal zehn Jahre zurück)
• Kostenlose Berechnung der möglichen Rückzahlung
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• Leistungsstarkes Team mit über 20 spezialisierten Anwälten und Wirtschaftsjuristen
• Bundesweite Vertretung, außergerichtlich und vor Gericht

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